HPV. Cytologia a kolposkopia

Kolposkopia

Zwykle poprzedzona jest wykonaniem wymazu cytologicznego z szyjki macicy w celu zwiększenia czułości diagnostycznej całego badania.
Stwierdzenie zmian z II i III grupy podczas wymazu cytologicznego jest wskazaniem do pobrania tzw. wycinków celowanych i pobrania kolejnych wymazów z kanału szyjki macicy.





Metoda ta umożliwia wykrycie przedklinicznych postaci raka szyjki macicy (gdzie wyleczalność w tym stadium sięga 100%) i pozwala podjąć odpowiednie decyzje dotyczące terapii, gdzie w niektórych przypadkach można od razu przystąpić do leczenia.

Dokładność diagnostyczna kolposkopii

Dla raka szyjki macicy oceniana jest na 79 - 97%, a dla cytodiagnostyki - w granicach 77 - 98%. Połączenie obu tych metod diagnostycznych zwiększa dokładność aż do 90 - 100%.

Główne wskazania do wykonania badania:

- Ocena zmian kolposkopowych 2. i 3. grupy
- Ocena zmian chorobowych w kanale szyjki macicy, sugerujących dysplazję *
- Ocena raka przedinwazyjnego w kanale szyjki macicy
- Ocena wczesnego raka naciekającego szyjki macicy
- Jako materiał do wykonania badania histopatologicznego

* Przez pojęcie dysplazji należy rozumieć wczesną zmianę patologiczną w obrazie komórek objętych przez komórki karcerogenne. Jest to stadium przednowotworowe aktywnie postępujące w kierunku rozwoju nowotworu.

Oceny zmian dysplastycznych dokonuje patolog, jednoznacznie określając inwazyjność raka:

Rak przedinwazyjny - zmiana dysplastyczna małego stopnia postępująca w kierunku dysplazji dużego stopnia. Obie zmiany są klasyfikowane jako CIN III, gdyż ryzyko transformacji w raka inwazyjnego jest duże. Rak w stanie przedinwazyjnym daje duże szanse wyleczenia, jeśli tylko zostanie podjęte odpowiednio wcześnie.

Rak inwazyjny - stadium ostatnie, gdzie dysplazja jest posunięta już bardzo daleko, nowotwór dokonuje przerzutów. Leczenie pozwala zmniejszyć przykre dolegliwości pacjentki i przedłużyć jej przyzwoitą jakość życia.

I. Kolposkopia

Polega na oglądaniu powierzchni szyjki macicy, dolnej części jej kanału oraz pochwy i sromu przy pomocy urządzenia optycznego - kolposkopu. Użycie takiego mikroskopu pozwala uzyskać "trójwymiarowy obraz", w powiększeniu od 4 do 50 razy. W badaniu ocenia się strukturę przestrzenną nabłonka, jego barwę, układ i przejrzystość oraz rysunek naczyń krwionośnych. Wynik badania przekazywany jest w formie opisu zgodnego z przyjętą klasyfikacją zmian szyjki macicy:

• grupa 1 - prawidłowy obraz kolposkopowy
• grupa 2 - nieprawidłowy obraz kolposkopowy
• grupa 3 - niejasny obraz kolposkopowy
• grupa 4 - inny obraz kolposkopowy

II. Cytologia i kolposkopia

Są działaniami poprzedzającymi dalsze metody badań, w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek niejasności. Kolejno, przeprowadza się badania histopatologiczne *, tzw. wycinkowe (m.in. cytologia złuszczeniowa, biopsja grubo i cienkoigłowa). Wykonanie określonych badań uwarunkowane jest rodzajem, stopniem zaawansowania oraz lokalizacją ewentualnego guza.

* Badanie histopatologiczne jest to badanie mikroskopowe materiału cytologicznego (komórkowego) lub histologicznego (tkankowego). Wykonywane jest na ścisłe polecenie lekarza. Na wybór rodzaju badania zasadniczy wpływ następujące mają czynniki:

• podejrzewany typ nowotworu
• rodzaj nakłuwanej tkanki (nowotwór nabłonkowy, gruczołowy)
• dostęp do zmienionej chorobowo tkanki

Opracowanie materiału do badania cytologicznego lub histopatologicznego zależy od wielkości i charakteru wycinków oraz sposobów utrwalania materiału. Okres oczekiwania na wynik trwa od kilku - kilkudziesięciu godzin (dla preparatów cytologicznych, do kilku - kilkunastu dni) dla preparatów histologicznych.

Wynik badania przekazywany jest w formie opisu. Badanie wykonuje się w celu oceny czystości onkologicznej pobranych wycinków, oceny zaawansowania klinicznego nowotworu oraz ustalenia rozpoznania histopatologicznego.


! Histopatologia jako jedno z badań przesiewowych jest metodą, za pomocą której uzyskuje się materiał do innych badań.

III. Badania dodatkowe

Jeżeli uprzednio wykonane badania wykazują rozwój nowotworu, niezbędne jest wsparcie kolejnymi badaniami:

- Tomografią komputerową

- Rezonansem magnetycznym

W/w badania umożliwiają określenie stopnia rozwoju choroby i stwierdzenie zajęcia (lub nie) węzłów chłonnych (czyli ryzyko przerzutów).

Ponadto, ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu wspomagane jest badaniami:

- Badanie przez pochwę i przez odbytnicę (zestawione)
- RTG klatki piersiowej
- USG jamy brzusznej i urografia
- Cystoskopia (w przypadku kiedy nowotwór nacieka przednią ścianę pochwy)
- Rektoskopia (w przypadku kiedy nowotwór nacieka tylną ścianę pochwy)
- Morfologia oraz badania biochemiczne krwi

HPV. Diagnostyka i leczenie

Zakażenie wirusem HPV stanowi ogromny problem epidemiologiczny na całym świecie, niezależnie od rasy, wieku i czynników inicjujących. Przebieg samej infekcji zależy przede wszystkim od typu HPV (wysokoonkogenny/niskoonkogenny), ale także od odporności immunologicznej osoby zakażonej, świadomości i stylu życia oraz czynników otaczających.

Wg statystyk, w Polsce rak szyjki macicy zajmuje drugie miejsce (zaraz po nowotworze piersi), pod względem częstości występowania nowotworów kobiecych. Z uwagi na fakt, że raka szyjki macicy wykrywa się dopiero w jego zaawansowanej postaci, często wyniki leczenia oraz dalsze rokowania nie są dobre. Zakażenie wirusami HPV zwykle przebiegają bezobjawowo, toteż bez wyników potwierdzających jego obecność, zakażenia nie da się leczyć. Często o obecności wirusa pacjentka dowiaduje się doznając pierwszych oznak zakażenia. Niestety, pojawienie się objawów świadczy już o stadium nowotworowym.

W przypadku, kiedy wirus HPV zdążył dokonać zaawansowanych zmian w obrębie szyjki macicy, lekarz dobiera odpowiednią metody leczenia. Przede wszystkim, ustala stopień nasilenia zmian, oraz ich rozległość. Nie bez znaczenia jest także wiek pacjentki oraz plany dotyczące zajścia w ciążę.

Do leczenia zmian przedrakowych stosuje się m.in. krioterapię (zamrażanie), metody laserowe i chirurgiczne. Jak dotąd, nie odkryto skutecznego leku wymierzonego bezpośrednio w kierunku wirusa HPV. Można natomiast skutecznie kontrolować i leczyć zmiany jakich zdążył dokonać .W leczeniu zakażeń wywołanych różnymi typami HPV najistotniejsza jest wczesna diagnostyka umożliwiająca dobór odpowiedniej metody leczniczej.

• Ze strony pacjentki, najskuteczniejszą ochroną przed zakażeniem wirusem HPV jest przede wszystkim dbałość o kontakty seksualne ze stałym partnerem oraz wspólne, regularne poddawanie się badaniom przesiewowym. Im dłużej bowiem wirus pozostaje niezdiagnozowany, tym zwiększa się prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu, a tym samym szanse pokonania choroby maleją.

! Regularnie wykonywane badania cytologiczne pozwalają wykryć zmiany wywołane przez wirusa HPV, jednak nie samą jego obecność. Do tego celu służą osobne testy HPV oceniające typ wirusa (onkogenny/nieonkogenny) i tym samym stopień zagrożenia. Czułość metody w porównaniu z samym badaniem cytologicznym określa się na 99.21%, gdzie dla badania cytologicznego wynosi zaledwie 30-60%.

• Innym sposobem na wykrycie obecności wirusa HPV jest poddanie się testom genetycznym. Ta metoda ma szczególne znaczenie dla profilaktyki oraz wyboru dalszej strategii leczenia.

HPV. Cytologia (systemy Papanicolau, Bethesda)

Badanie cytologiczne, tzw. test Pap (od nazwiska Papanicolaou, który zapoczątkował tę metodę), jest badaniem przesiewowym i polega na pobraniu wymazu z szyjki macicy w celu oceny ambulatoryjnej. Wynik badania klasyfikuje się w skali I-V, czyli od braku jakichkolwiek niekorzystnych zmian w nabłonku (I), do występowania licznych komórek nowotworowych (V).





Metoda jest skuteczna i precyzyjna, pozwala na wczesne wykrycie patologicznych zmian zachodzących w obrębie macicy i podjęcie odpowiednich działań leczniczych.

Wymaz cytologiczny korzysta z dwóch systemów: Papanicolaou (Pap) oraz Bethesda (TBS). Uważa się, iż doskonalszy jest system Bethesda, gdyż pozbawiony jest wadliwych cech pierwszego. Klasyfikacja wymazów cytologicznych według systemu Pap oceniana jest za niedoskonałą, głównie ze względu na zbyt wysoki odsetek wyników fałszywie negatywnych. Przyczyn takiego stanu rzeczy należy się dopatrywać w nieprawidłowości przeprowadzania technik pobierania, utrwalania oraz przechowywania materiału.W systemie TBS nacisk kładzie się przede wszystkim na jakość oraz ilość materiału mającego podlegać dalszej ocenie (nadający się/ nie nadający się).

W zależności od obecnego stanu zdrowia kobiety (ilości przebytych schorzeń, podatności na infekcje, aktualnych wyników badań) i zwłaszcza od czasu rozpoczęcia współżycia płciowego kobieta powinna poddać się badaniu cytologicznemu:

• raz na rok – w przypadku wysokiego ryzyka zachorowalności na raka szyjki macicy (częsta zmiana partnera seksualnego, IIo lub IIIo ostatniego badania przesiewowego, nawracające stany zapalne pochwy, nietypowe krwawienie z pochwy np. po stosunku płciowym)

• raz na dwa lata – w przypadku, kiedy ryzyko jest małe (stały partner seksualny, Io lub IIo ostatniego badania przesiewowego i z dwoma kolejnymi prawidłowymi wynikami w odstępie 12 miesięcy)

• kobiety ciężarne - w I i III trymestrze ciąży (tj. 1-3 i 7-9 miesiąc ciąży)


Rozpoznania mikroskopowego obrazu komórek dokonuje się na podstawie klasyfikacji obrazów cytologicznych według skali Pap/BTS. Wynik badania opisywany jest zgodnie z numerem zdiagnozowanej grupy:

I grupa (Io) - obraz prawidłowy
II grupa (IIo) - zmiany łagodne, ale nie stwierdza się komórek z cechami dysplazji
III grupa (IIIo) – istnieje podejrzenie raka, stwierdza się komórki z cechami dysplazji niewielkiego, średniego lub dużego stopnia
IV grupa (IVo) - rak przedinwazyjny, stwierdza się liczne komórki z cechami dysplazji dużego stopnia
V grupa (Vo) – rak inwazyjny, stwierdza się zmiany bezwzględnie złośliwe

Niektóre laboratoria stosują klasyfikację IV-stopniową, wtedy raka przedinwazyjnego z gr. IV zalicza się również do grupy III.

HPV. Obraz kliniczny

Wczesne stadium aktywizowania się komórek nowotworowych jest trudne do zdiagnozowania przez chorą. Pierwsze objawy zwykle nie zwracają uwagi.

Wraz z rozwojem choroby dają się zauważyć pierwsze widoczne oznaki, takie jak:

• Nietypowe krwawienia z pochwy - pojawiające się pomiędzy normalnymi cyklami miesięcznymi, bardziej obfite i dłuższe niż zwykle krwawienia miesięczne, krwawienia po stosunku, po prysznicu lub po badaniu ginekologicznym, krwawienie w okresie menopauzy. Krwawienie i plamienie nie występujące w związku z cyklem miesięcznym, a utożsamiane często z różnego rodzaju urazami (np. po stosunku płciowym, po zabiegach higienicznych, po badaniu palpacyjnym, po wysiłku fizycznym) może stanowić pierwszy objaw, zwykle jednak świadczy już o stadium zaawansowanego schorzenia.
• Upławy - wodniste, niekiedy podbarwione krwią, bardziej obfite niż w przypadku zwykłej infekcji i dość uporczywe.
• Ból (w podbrzuszu, podczas stosunku) - niesprecyzowany dyskomfort w dole brzucha lub w okolicach lędźwiowo-krzyżowych może sygnalizować stadium postępującego nowotworu. Zdecydowanie nasilające się objawy tego typu mogą być już efektem naciekania narządów miednicy. Nasilenie i zasięg pogłębiającego się dyskomfortu obrazuje rozmiar i rozprzestrzenianie się nowotworu.

Wraz z przebiegiem rozwoju raka, podczas którego dochodzi do znacznego zaawansowania zmian pojawiają się różne inne objawy:

• Zakażenie dróg moczowych
• Przetoki (pęcherzowo-pochwowe, odbytniczo-pochwowe)
• Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
• Obrzęki kończyn dolnych

Wirus HPV. Taksonomia

Dotychczas, poznano około 100 różnych typów wirusa HPV. Odpowiada on za wszelkiego rodzaju zmiany patologiczne błon śluzowych, skóry, chorób rozrostowych oraz rozwój nowotworów. Najgroźniejsze jego typy to HPV16 i HPV18. Onkogennych odmian HPV jest ok. 30. Odpowiadają one za rozwój raka szyjki macicy w ok. 80% przypadków (oprócz HPV16, 18, najczęściej są to typy HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 67, 68, 73 i 82).

W zależności od rodzaju zmian zachodzących w obrębie narządów moczowo płciowych, typy HPV można scharakteryzować w następujący sposób:

- HPV 1, 2, 3, 4, 7, 10, 41- odpowiadają za łagodne zmiany skórne (np. brodawki)
- HPV 6, 11- charakteryzują się małą progresją zmian o niskim ryzyku onkogennym (brodawczaki, kłykciny kończyste)
- HPV 16, 18, 31, 33, 41, 45, 51, 56- charakteryzują się dużą progresją zmian o wysokim ryzyku onkogennym

Onkogenność wirusów HPV można sklasyfikować do form: niskoonkogennej i wysokoonkogennej.

• Wirusy niskoonkogenne - niewielkiego ryzyka, głównie HPV 6, 11, 42, 43, 44 (zwykle odpowiadają za niegroźne zmiany skórne, np. kłykciny kończyste, brodawki, kurzajki). Typy HPV 6 i 11 w 90% przypadków są przyczyną powstawania kłykcin kończystych (brodawkowate zmiany skórne). Zakażenie wirusem niskoonkogennym zwykle nie powoduje progresji zmian, jednak nieleczony stan zakażeni owy może przekształcić się w zakażenie przetrwałe prowadzące do niekontrolowanego rozwoju komórek rakowych.

• Wirusy wysokoonkogenne – wysokiego ryzyka, głównie HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 67 znajdowane są już w komórkach raka szyjki macicy. Ryzyko zakażenia wysokoonkogennym typem wirusa HPV rozpoczyna się w momencie rozpoczęcia przez kobietę aktywności seksualnej.


Zakażenia wirusem HPV wysokoonkogennym i onkogennym stwierdza się odpowiednio z przyjętą klasyfikacją wg skali Pap lub BTS a stopień dysplazji (CIN*) określa się kolejno:

CIN 1- zmiany niewielkiego stopnia (głównie brodawki narządów moczowo-płciowych)
CIN 2- zmiany dosyć zaawansowane (stwierdza się obecność HPV onkogennego)
CIN 2/3- zmiany zaawansowane (znaczne uszkodzenie szyjki macicy lub stan przedrakowy)

*CIN- (z ang. cervical intraepithelial neoplasia)- wewnątrznabłonkowa dysplazja szyjki macicy

Wirus HPV przenoszony jest głównie drogą płciową, natomiast częste zmiany partnerów seksualnych stanowią dla niego prostą drogę przenoszenia. Zarówno kobiety, jak i mężczyźni nie są świadomi, że mogą przekazać wirus swojemu partnerowi seksualnemu.







W większości przypadków, zakażenie wirusem HPV mija samoistnie, ale w przypadku zakażenia HPV wysokoonkogennym może dojść do rozwoju nowotworu. Również, nieleczone zmiany w obrębie komórek powodowane HPV niskoonkogennym (stan przednowotworowy) pod wpływem dysfunkcji ze strony układu immunologicznego mogą w efekcie nabrać charakteru złośliwego.

Od pierwotnego zakażenia do przejścia zmian w postać złośliwą może minąć od 20 do nawet 50 lat. Nie jest to jednak informacja pocieszająca, ponieważ rozwój nowotworu jest ściśle uwarunkowany od codziennego trybu życia, jaki prowadzimy.

Główne czynniki sprzyjające:

• Nabycie HPV16, 18 (lub inne onkogenne)
• Wczesna inicjacja seksualna
• Częsta zmiana partnerów seksualnych
• Wiek
• Liczba porodów (im więcej, tym większe ryzyko)
• Gr.II lub III w skali Pap lub BTS
• Palenie papierosów i doustna antykoncepcja hormonalna

Inne czynniki sprzyjające:

• Niski status socjoekonomiczny (upośledzony dostęp do służby zdrowia, niemożność poddania się badaniom, leczeniu, itp.)
• Dieta uboga w atyoksydanty (głównie niedobór wit.A, kwasu foliowego, wit.B12)
• Często nawracające lub przewlekłe stany zapalne narządów rodnych (powodowane np. wirusem Chlamydia- o tym już wkrótce,- wirus Chlamydia zasługuje na odrębny cykl omawiający)
• HIV
• Zaburzenia ze strony układu immunologicznego
• Uwarunkowania genetyczne

O nie(d)ocenionym wirusie brodawczaka ludzkiego

Wirus HPV jest wirusem bardzo powszechnym, infekującym narządy moczowo-płciowe kobiet i mężczyzn. Dotychczas, poznano ponad 120 typów wirusa HPV, spośród których aż 40 jego typów przekazywanych jest drogą płciową. Typy wirusa HPV mogą występować w formie nisko lub wysokoonkogennej, przy czym to właśnie forma wysokoonkogenna stwarza największe ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej, w szczególności zaś raka szyjki macicy.

Typy wirusa o niskim potencjale onkogennym powodują powstawanie łagodnych zmian brodawkowatych narządów płciowych (np. kłykciny kończyste) zarówno u kobiet jak i mężczyzn.

Regularne wykonywanie badań przesiewowych pozwala w porę wykryć większość poznanych typów wirusa HPV, stąd też niezwykle istotną rzeczą jest podjęcie takich działań profilaktycznych, które w szczególności podniosą świadomość każdego pacjenta o istotnym, nieustannym zagrożeniu, przed którym można skutecznie się obronić.

• Celem mojej rozprawy na temat akurat tego wirusa, będzie ukazanie dotychczasowej wiedzy, dotyczącej współistnienia wirusa brodawczaka z nowotworami i stanami przedrakowym szyjki macicy. 
• W poszczególnych rozdziałach (postach), postaram się opisać dla Was problem nowotworowy w kontekście raka szyjki macicy, ze szczególnym uwzględnieniem charakterystyki wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), odpowiedzialnego za patogenezę omawianego nowotworu. Postaram się również zamieścić informacje ogólne, na temat technik wykonywanych badań oraz uzyskiwanych wyników, popartych licznymi badaniami epidemiologicznymi, dotyczącymi zwłaszcza stopnia zachorowalności oraz umieralności w skali globalnej.
• Treści, które tutaj zostaną zawarte, będą miały charakter informacyjny oraz poglądowy. W zamierzeniu, mają przedstawić sensowność działań profilaktycznych, zarówno ze strony służby zdrowia jak i indywidualnego podejścia do własnego zdrowia.

Serdecznie zachęcam wszystkich do lektury. 

Myślę, że warto bliżej przyjrzeć się istocie problemu, aby następnie, samemu wystosować własne wnioski.